布草洗滌服務(wù)合同（3份范本）

【第1篇】工衣制服與布草洗滌服務(wù)合同

送洗方：_____________________

住所：_______________________

營業(yè)執(zhí)照注冊號：_____________

法定代表人：_________________聯(lián)系電話：________________

郵政編碼：___________________

洗滌方：_____________________

住所：_______________________ 營業(yè)執(zhí)照注冊號:__________

法定代表人:__________________ 聯(lián)系電話:________________

郵政編號:___________________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，送洗方和洗滌方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就工衣制服與布-草洗滌服務(wù)達成如下協(xié)議：

第一條 送洗方應(yīng)于每天約定的交收時間前，將待洗滌物品集中于一處，洗滌方派人上門收取，次日同一時間將已洗滌的物品如數(shù)送回洗滌方指定處（特殊物品或洗滌方出貨時檢驗不合格須要返工的物品除外）。

第二條 送洗方應(yīng)提供免費停車位給洗滌方收送物品停放，如送洗方交接貨地點在二樓以上，送洗方應(yīng)無條件提供洗滌方工作人員使用電梯等升降設(shè)備收送。

第三條 洗滌數(shù)量和質(zhì)量由雙方派人每天當(dāng)面檢查清楚，并填寫收發(fā)單據(jù)一式二份，由雙方經(jīng)辦人員簽名認可，各持一份，作為洗滌物品交收和費用結(jié)算的憑證。

第四條 洗滌費用每月結(jié)算一次，送洗方收到洗滌方交收的洗滌費用統(tǒng)計表后，應(yīng)及時核對清楚并保證在次月十五日前將上月洗滌費如數(shù)付清予洗滌方，送洗方不得以任何理由拖欠洗滌費用，如有拖欠，按每天0.3%支付滯納金予洗滌方，并且洗滌方有權(quán)隨時終止洗滌服務(wù)，同時送洗方必須在一個月內(nèi)支付所欠的洗滌費給洗滌方。

第五條 送洗方可向洗滌方提出合理的書面洗燙和包扎要求，洗滌方確認后，須按送洗方的要求交貨。如送洗方在合作過程中需更改洗燙和包扎要求時，須提前三天通知洗滌方。如因更改要求導(dǎo)致洗滌方成本增加時，洗滌方有權(quán)提出更改洗滌價格。

第六條 洗滌項目價格（雙方商議附表另定）

第七條 合同期內(nèi)如因洗滌原料市場價格或其它因素導(dǎo)致洗滌方服務(wù)成本變化時，雙方可以提出調(diào)整洗滌價格。

第八條 雙方對普通洗滌工衣制服與布-草物品須確定保質(zhì)期。

1．工衣制服等物品如超過保質(zhì)期屬自然損壞的洗滌方不承擔(dān)責(zé)任，如屬洗滌方責(zé)任造成遺失或損壞至無使用價值的，則按新舊程度賠償，但賠償金額不超過該件衣物洗滌費的20倍價錢。

2．布-草物品自投入使用之日起計算，全化纖類保質(zhì)期為六個月，全棉類保質(zhì)期為三個月，特殊物品雙方另行商定。如超過保質(zhì)期屬自然損壞的洗滌方不承擔(dān)責(zé)任，如屬洗滌方責(zé)任造成遺失或損壞至無使用價值的，則按新舊程度賠償，但賠償金額不超過該件布-草洗滌費用的30賠損壞物品賠償后由洗滌方收回。對過了保質(zhì)期的布-草或雙方無法共同確認使用期限的布-草，如發(fā)生質(zhì)量問題或無法使用，洗滌方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

3．全新第一次使用的工衣制服與布-草物品，如非人不操作出現(xiàn)質(zhì)量問題，經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門檢驗屬工衣制服與布-草本身制作或面料問題造成的，洗滌方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

4．送洗方在交付深入生活物品時，對有貴重價值的衣物、布-草或其他物品應(yīng)提出保值洗滌。洗滌方按送洗方提出的保值總金額收取5%的洗滌費用，未按約定保值洗滌的衣物和布-草如出現(xiàn)洗滌質(zhì)量問題均按普通洗滌處理賠償。

第九條 送洗方交付洗滌的工衣制服與布-草在送洗前已經(jīng)存在染色、褪色、拖地漬、鞋油漬、鍋底漬、縮水或已損壞等情形的，衣物布-草均不納入保質(zhì)范疇，洗滌方不負任何賠償責(zé)任。

第十條 送洗方交付洗滌的工衣制服與布-草須標上明顯標識。如因送洗方物品無標識或標識不明，導(dǎo)致發(fā)生工衣制服與布-草歸屬爭議或遺失責(zé)任的，由送洗方負責(zé)；在標識明確時出現(xiàn)的遺失責(zé)任，由洗滌方負責(zé)。

第十一條 由于洗滌方誤送非送洗方的工衣的工衣制服、布-草給送洗方時送洗方發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時退回洗滌方，由洗滌方負責(zé)退換，因送洗方不退換所造成的責(zé)任由送洗方負責(zé)。

第十二條 布-草首次啟用時，送洗方須在物品上清楚標明啟用日期標志，并將標記和數(shù)量及時通知洗滌方確認。因送洗方未標明啟用日期或標識不明而導(dǎo)致無法確定保質(zhì)期的，或工衣制服與布-草已被他人洗滌多次的，洗滌方均不承擔(dān)質(zhì)量保證責(zé)任。

第十三條 洗滌方與送洗方應(yīng)按時收送物品，從超過約定時間1小時后起計，每延誤1小時，違約方應(yīng)支付對方當(dāng)天洗滌費用金額10%的違約金，遇到不可抗力的原因除外，但能預(yù)知延誤情形的應(yīng)及時通知對方。

第十四條 自合同簽訂之日起，送洗方支付相當(dāng)于半個月洗滌費用金額的款項給洗滌方，具體金額雙方另行議定。

第十五條 本合同有效期限為_______年，由_____年___月___日起_____年____月____日止，如一方要求提前終止合同，須提前十五天通知對方。合同期滿，雙方在同等條件下有優(yōu)先合作續(xù)約權(quán)。

第十六條 合同附件與本會同具有同等法律效力。本合同及其附件內(nèi)，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

第十七條 本合同在履行過程中發(fā)生爭議協(xié)商或調(diào)解不成的，雙方可循下列途徑解決：

（一）提交___________仲裁委員會仲裁；

（二）依法向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

第十八條 本合同一式四份，送洗方、洗滌方各持兩份，具有同等法律效力。

送洗方：（簽章）：_________ 洗滌方：（簽章）:_________

法定代表（簽名）：_________ 法定代表人（簽名）:_______

委托代理人（簽名）：_______ 委托人（簽名）:___________

開戶行：___________________ 開戶行:___________________

戶名：_____________________ 戶名:_____________________

帳號：_____________________ 賬號:_____________________

_______年________月______日 ________年______月______日

【第2篇】布草洗滌服務(wù)合同

布草洗滌服務(wù)合同

甲方：成都xx酒店管理有限公司(以下簡稱甲方)

乙方：成都xx洗滌服務(wù)有限公司(以下簡稱乙方)

根據(jù)《民法典》及其他相關(guān)法律的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方提供布草洗滌服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：

一、布草洗滌服務(wù)內(nèi)容

(一)交接洗滌布草方式：乙方每日上午11：00前將洗滌后的干凈布草送回甲方指定地點(xx酒店布草室)，同時當(dāng)天收回甲方需要洗滌的布草并于次日11：00前將該批洗滌好的布草送回。收送布草時，甲乙雙方經(jīng)辦人應(yīng)在布草交接單上簽字確認。收送洗滌物品的運輸費用由乙方承擔(dān)。

(二)甲方應(yīng)將需要洗滌的布草提前收集在一起，以便乙方統(tǒng)一收取;甲方的洗滌布草有特殊去污要求或縫補要求的應(yīng)與其他布草分開，單獨交與乙方并在開單時注明，縫補費用另計。

(三)收送布草時，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)面點清數(shù)量，并將清點后的數(shù)字登記在布草洗滌單上，由雙方經(jīng)辦人簽字確認，甲乙雙方各持一聯(lián)。

(四)甲方在接收洗滌干凈后的布草時，將按封樣標準抽查洗滌質(zhì)量，對達不到封樣標準的布草甲方有權(quán)利拒收。

(五)甲方應(yīng)為乙方提供收送布草洗滌物品車輛停車的場所，以便乙方裝卸布草。

(六)未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自將洗滌布草轉(zhuǎn)交給第三方洗滌。

二、付款期限及方式

(一)甲乙雙方按合同約定的洗滌價格(洗滌價格見本合同附件，本合同期限內(nèi)價格不變)于每月最后一天扎帳，次月1-5日對賬。甲方須在次月25日前向乙方支付上月布草洗滌款(節(jié)假日順延)。

(二)甲方以銀行賬戶轉(zhuǎn)賬方式向乙方支付洗滌款，乙方應(yīng)向甲方開具正規(guī)稅務(wù)發(fā)票。

(三)乙方指定的收款賬戶為：

開戶銀行：

戶 名：

賬 戶：

三、合同期限

合同期限為：一年，自 年 月 日起至 年 月 日止。甲乙任何一方如需單方終止本合同，必須提前一個月書面通知對方。

四、布草洗滌要求

(一)乙方應(yīng)對甲方的洗滌布草進行嚴格的消毒程序，所使用的洗滌用品各項衛(wèi)生安全指標均應(yīng)達到國家檢測標準(消毒方式包括但不限于：高溫、藥品處理等)。

(二)乙方應(yīng)保證甲方布草的洗滌質(zhì)量。洗滌后的布草應(yīng)當(dāng)干凈整潔，床單、被套、枕套熨燙平整(對于未達到洗滌封樣標準的布草，乙方負責(zé)返洗)。

五、布草的賠償事宜

(一)乙方不承擔(dān)因正常洗滌磨損所造成甲方的布草損壞賠償責(zé)任。如因乙方原因造成洗滌布草無法繼續(xù)使用或遺失時，乙方應(yīng)以該洗滌布草在甲方購買時的價格進行賠償，賠償細則如下：

新布草投入洗滌時間在3個月以內(nèi),賠償100%;在1年以內(nèi)賠償90%;在1.5年內(nèi)賠償50%;在2年內(nèi)賠償20%;2年以后不予賠償。(甲方須事先提供布草購買的品種及單價的相關(guān)憑證)。

(二)甲方應(yīng)對送洗布草妥善保管，避免拖拉、掛破和污染。由此造成的特殊污漬或頑固性污漬(如鞋油、精油、染發(fā)水、做抹布等)致使布草無法使用的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

六、違約責(zé)任

(一)甲方應(yīng)按本合同約定的付款時間向乙方支付已驗收合格的洗滌款，不得無故拖欠。若洗滌款拖欠超過10日，甲方應(yīng)按拖欠的洗滌款金額的5%向乙方支付違約金。拖欠時間超過一個月，乙方有權(quán)利單方終止合同，并向甲方追索欠款，要求其支付所拖欠的洗滌款金額5%的違約金。

(二)乙方不能按規(guī)定時間收送洗滌布草或洗滌質(zhì)量達不到甲方洗滌的要求造成的遲延，每遲延一日應(yīng)向甲方支付違約金

元。每批遲延超過3日或合同期內(nèi)累計遲延超過10日的，甲方有權(quán)單方終止合同，并要求乙方承擔(dān)由此給甲方帶來的一切經(jīng)濟損失。

(三)對非乙方原因造成布草破損的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。如遇到不可抗拒因素(如水災(zāi)、火災(zāi)、地震等)造成乙方不能及時送達的，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時通知甲方。乙方如遇停電、停水等情況應(yīng)及時通知甲方并保證按時收送布草。

(四)甲方如果有特殊要求須提前6小時通知乙方，如甲方未履行提前告知義務(wù)，乙方將不承擔(dān)違約責(zé)任。

(五)在本合同期限內(nèi)，甲乙任意一方若擅自終止本合同，擅自終止合同的一方須承擔(dān)違約責(zé)任，違約方須向守約方支付違約金1萬元(大寫：人民幣壹萬元整 )。

(六)乙方應(yīng)確保為甲方洗滌的布草各項衛(wèi)生安全等指標達到國家相關(guān)規(guī)定的標準。如相關(guān)部門抽檢的布草存在不合格、不達標的情況而造成甲方的一切損失，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

七、爭議的解決

本合同履行過程中若發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院起訴。

八、附則

(一)本合同甲乙雙方均有向?qū)Ψ教峁┖戏ㄐ再Y質(zhì)文件的義務(wù)(包括但不限于營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證等資質(zhì)文件復(fù)印件和法人授權(quán)書原件)。

(二)本合同書一式叁份，甲方持貳份，乙方持壹份并具有同等法律效力。

(三)本合同自甲乙雙方蓋章之日起生效。合同雙方應(yīng)當(dāng)本著誠實守信的原則履行本合同。對本合同未盡事宜，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，亦可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

甲方(蓋章)：xx有限公司

電話：

授權(quán)代表(簽字)：

地址：

簽訂日期： 年 月 日

授權(quán)代表(簽字)：

地址：乙方(蓋章)：

電話：

簽訂日期： 年 月 日

【第3篇】廣東省工衣制服與布草洗滌服務(wù)合同

合同編號：__________

廣東省洗染行業(yè)協(xié)會 制定

廣東省工商行政管理局 監(jiān)制

二○一四年六月

說明

1．本合同示范文本適用于廣東省行政區(qū)域內(nèi)的洗滌單位與酒店、桑拿、飲食業(yè)、美容美發(fā)等服務(wù)性行業(yè)及機團單位之間簽訂工衣制服與布草洗滌服務(wù)合同。簽約前，雙方應(yīng)仔細閱讀本合同內(nèi)容，對合同條款及專業(yè)用詞理解不—致的，可向廣東省洗染行業(yè)協(xié)會咨詢。

2．本合同所稱工衣制服與布草是指酒店、桑拿、飲食業(yè)、美容美發(fā)等服務(wù)性行業(yè)及機團單位所用的床上用品、毛巾、臺布、窗簾、椅套、地毯和工衣制服等各種紡織用品的總稱。

3．本合同所稱洗滌是指由經(jīng)培訓(xùn)合格的上崗人員操作，用專業(yè)的洗滌設(shè)備，根據(jù)相關(guān)洗衣洗滌標準流程要求，使用符合國家標準的洗滌原料對工衣制服與布草等紡織品進行清洗的過程。

4．為體現(xiàn)合同雙方的自愿原則，本合同示范文本相關(guān)條款后留空白行，供雙方自行約定或補充約定。

5．簽訂合同時甲乙雙方均應(yīng)向?qū)Ψ教峁I業(yè)證照等證明文件。

6．未列入本合同示范文本中的一些特殊項目要求，由合同雙方協(xié)商補充。

送洗方（甲方）：___________

住所：_____________________

營業(yè)執(zhí)照注冊號：___________

法定代表人：_______________

聯(lián)系電話：_________________

郵政編碼：_________________

洗滌方（乙方）：___________

住所：_____________________

營業(yè)執(zhí)照注冊號：___________

法定代表人：_______________

聯(lián)系電話：_________________

郵政編碼：_________________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就工衣制服與布草等衣物洗滌服務(wù)達成如下協(xié)議：

第一條 甲方應(yīng)于約定的交收時間前，將待洗滌物品集中放置，方便乙方上門收取。乙方在下一次上門收取需洗滌物品時，將已洗滌合格的物品如數(shù)送回甲方指定地點。如甲方臨時推遲交收時間，須提前12小時通知乙方。特殊物品或乙方出貨時檢驗不合格須要返工的物品，雙方另行約定交收時間。

第二條 甲方應(yīng)安排乙方收送洗滌物品的車輛免費停放，如甲方交接貨地點遠離物品裝卸點或二樓以上，還應(yīng)提供方便乙方工作人員收送的通道及電梯等升降設(shè)備。

第三條 雙方派人當(dāng)面檢查驗收送洗物品的洗滌數(shù)量和質(zhì)量，填寫收發(fā)單據(jù)一式二份，并由雙方經(jīng)辦人員簽名認可，各持一份作為洗滌物品交收和費用結(jié)算的憑證。

第四條 洗滌費用每月結(jié)算一次，甲方收到乙方交來的洗滌費用統(tǒng)計表后，應(yīng)及時核對清楚并在次月十五日前將本月洗滌費用支付給乙方。逾期支付，按應(yīng)付金額每天萬分之五支付違約金給乙方，逾期十五日未支付的，乙方有權(quán)終止洗滌服務(wù)。

第五條 甲方可提前三天向乙方書面提出合理的洗燙包裝和包扎要求，乙方確認后須按甲方的要求交貨，因此而產(chǎn)生的費用由甲方承擔(dān)。

第六條 洗滌項目價格（見附表）

第七條 合同期內(nèi)如因洗滌原料市場價格或其它因素導(dǎo)致乙方服務(wù)成本變化時，乙方可以提出調(diào)整洗滌價格，并以書面形式提前十五天通知甲方，在甲方確認后方為有效。在甲方確認前，雙方繼續(xù)按原價格執(zhí)行。

第八條 甲方可選擇非議價或議價洗滌服務(wù)。

（一）非議價洗滌。

1．非議價洗滌的工衣制服等物品如超過保質(zhì)期屬自然損壞的乙方不承擔(dān)責(zé)任，保質(zhì)期內(nèi)因乙方責(zé)任造成遺失或損壞至無使用價值的，由乙方按新舊程度予以該件衣物洗滌費3至9倍賠償。

2．非議價洗滌的工衣制服洗滌前已注明有質(zhì)量瑕疵，經(jīng)洗滌后出現(xiàn)其他質(zhì)量問題但不影響穿著的，由乙方予以洗滌費1至3倍賠償；經(jīng)洗滌后出現(xiàn)嚴重損壞或丟失的，由乙方予以洗滌費3至5倍賠償。

3．非議價洗滌的工衣制服洗滌前已注明使用過且質(zhì)量無瑕疵的衣物，經(jīng)洗滌后出現(xiàn)輕微問題但不影響使用的，由乙方予以洗滌費4至6倍賠償；經(jīng)洗滌后出現(xiàn)嚴重損壞或丟失的，由乙方予以洗滌費6至9倍賠償。

4．非議價洗滌的布草物品自投入使用之日起計算，全化纖類保質(zhì)期為六個月，全棉類保質(zhì)期為三個月，超過保質(zhì)期屬自然損壞的乙方不承擔(dān)責(zé)任。因乙方責(zé)任造成遺失或損壞至無使用價值的，則按新舊程度賠償，賠償金額不超過該件布草洗滌費的20倍，損壞的物品賠償后由乙方收回。過了保質(zhì)期或雙方無法共同確認使用期限的布草，洗滌后發(fā)生質(zhì)量問題或無法使用，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

5．全新第一次使用的工衣制服與布草物品，如非乙方操作出現(xiàn)質(zhì)量問題，經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門檢驗或有資質(zhì)的第三方出具檢驗報告后屬工衣制服與布草本身制作或面料問題造成的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任；如屬甲方要求按照工衣與布草制作方的洗滌方式進行洗滌且由甲方簽名確認的，洗滌后造成縮水、脫線、褪色、串色、粘合起泡、發(fā)硬脫絨等問題，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但有義務(wù)為甲方提供相關(guān)證明并協(xié)助甲方向經(jīng)銷商或者生產(chǎn)廠家索賠。

（二）議價洗滌

1．甲方在交付洗滌物品時，對貴重的工衣制服與布草或其他特殊物品應(yīng)提出議價洗滌。乙方按甲方提出的議價金額計收10%至20%的洗滌費，未按約定議價洗滌的工衣制服與布草如出現(xiàn)洗滌質(zhì)量問題均按非議價洗滌賠償處理。

2．議價洗滌的工衣制服與布草以及其他物品，在洗滌前由甲方和乙方當(dāng)面查驗，簽名確認后生效。如洗滌后未能達到行業(yè)標準的，乙方應(yīng)給予免費重洗一次，再洗仍未達到洗滌行業(yè)標準的，退還洗滌費用，但洗滌前已注明不能去除或者只能盡量去除污漬的除外。

3．議價洗滌的工衣制服與布草以及其他物品，洗滌后造成紐扣、配件或者飾物缺失，或者仍有明顯修補痕跡，但不影響使用的，乙方應(yīng)按照議價金額的30%予以賠償。

4．議價洗滌的工衣制服與布草以及其他物品，洗滌后因乙方責(zé)任造成丟失或者嚴重損壞無法修補的，乙方按議價金額全額賠償。

第九條 甲方交付洗滌的工衣制服與布草在送洗前已經(jīng)存在染色、褪色、拖地漬、鞋油漬、鍋底漬、縮水或已損壞等情形的，衣物布草均不納入保質(zhì)期范疇，乙方不負賠償責(zé)任。

第十條 甲方交付洗滌的工衣制服與布草須標上明顯標識，乙方在收洗時發(fā)現(xiàn)甲方的工衣制服與布草沒有明顯標示時應(yīng)要求甲方對上述衣物進行標識。如因甲方物品無標識或標識不明，導(dǎo)致發(fā)生工衣制服與布草歸屬爭議或遺失責(zé)任的，由甲方與乙方各負50%責(zé)任；如標識明確時出現(xiàn)的遺失責(zé)任，由乙方負責(zé)。

第十一條 由于乙方誤送非甲方的工衣制服、布草給甲方時，甲方發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時退回乙方，因甲方不退換所造成的責(zé)任由甲方負責(zé)。

第十二條 布草首次啟用時，甲方須在物品上清楚標明啟用日期標志，并將標記和數(shù)量及時通知乙方確認。因甲方未標明啟用日期或標識不明而導(dǎo)致無法確定保質(zhì)期的，或工衣制服與布草已被其他公司洗滌過的，乙方均不承擔(dān)質(zhì)量保證責(zé)任。

第十三條 乙方與甲方應(yīng)按時收送物品，從約定時間起，超過1小時的，違約方應(yīng)支付對方當(dāng)天洗滌費用金額10%的違約金。出現(xiàn)上述情況的，應(yīng)在當(dāng)天收件單上注明。

第十四條 自合同簽訂之日起，甲方應(yīng)支付相當(dāng)于半個月洗滌費的保證金給乙方，具體金額雙方另行商定。

第十五條 本合同有效期限為______年，由______年_____月_____日起______年_____月_____日止，如一方要求提前終止合同，須提前十五天通知對方。合同期滿，雙方在同等條件下均有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。

第十六條 在履行過程中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決，也可向廣東省洗染行業(yè)協(xié)會或有關(guān)部門申請調(diào)解，協(xié)商或調(diào)解不成，按下列第______種方式解決：

（一）提交________仲裁委員會仲裁；

（二）依法向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

第十七條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章生效，合同附件與本合同具有同等法律效力。

第十八條 本合同一式四份，甲方、乙方各持兩份，具有同等法律效力。

其它事項：___________________________________________________。

甲方（蓋章）：______________ 乙方（蓋章）：______________

法定代表人（簽字）：________ 法定代表人（簽字）：________

委托代理人（簽字）：________ 委托代理人（簽字）：________

開戶行：____________________ 開戶行：____________________

戶名：______________________ 戶名：______________________

賬號：______________________ 賬號：______________________

________年_______月_______日 ________年_______月_______日