勞動合同爭議仲裁（15份范本）

【第1篇】勞動爭議仲裁立案材料清單

說明：

1.本材料清單適用于向勞動爭議仲裁委員會申請立案。

2.本材料適用于勞動者個人作為申請人立案，不適用于用人單位作為申請人的情形。

當事人本人去勞動爭議仲裁委員會申請立案時

一、勞動爭議仲裁申請書：二份

1.范本可在百度李熊律師咨詢查找。

2.請根據(jù)事實情況填寫，并由本人親筆簽名。

3.如果同時列兩個單位（例如在勞務(wù)派遣的情況下），則需要交三份仲裁申請書；即每多一個被申請人，需要多一份仲裁申請書。

二、申請人身份證復印件：一份

大多數(shù)仲裁委要求同時提供申請人本人身份證原件供核對。

三、被申請人（用人單位）工商資料查詢結(jié)果打印件：一份。

要點：十堰等大多數(shù)地方，可通過下列網(wǎng)址查詢某單位的工商信息，并打印結(jié)果頁，作為提交的材料。

全國其它地方查詢網(wǎng)址：http：//gsxt.saic.gov.cn/

四、證據(jù)（證據(jù)材料清單及證據(jù)復印件）：兩份

1.理論上，沒有任何證據(jù)，也是可以立案的；但現(xiàn)實中仍有不少仲裁委要求立案時有起碼的證明勞動關(guān)系的證據(jù)。例如下列證據(jù)之一：勞動合同、社保記錄、工作證明、離職證明、銀行工資明細；等等。

2.有些仲裁委要求立案的時候提供主要證據(jù)（如勞動合同）的原件供核對，但不會收取原件。因此立案時可攜帶主要證據(jù)原件前去。

3.證據(jù)材料清單范本可在百度李熊律師咨詢查找。

4.勞動爭議管轄證據(jù)

勞動爭議仲裁可由勞動合同履行地（即上班地）勞動爭議仲裁委管轄，也可由用人單位所在地（即營業(yè)執(zhí)照上登記的住址所在地）勞動爭議仲裁委管轄。

如果是向用人單位所在地仲裁委申請立案：不需要額外材料（上述材料三－用人單位工商資料查詢結(jié)果打印件即可以說明所在地）。

如果是向“勞動合同履行地”仲裁委申請立案：勞動者需要證明“勞動合同履行地”的證據(jù)，只需要一份或兩份起碼的證據(jù)即可。現(xiàn)實中可能會有：

（1）勞動合同：上面可能注明了工作地點的話；

（2）名片；

（3）電子郵件：郵件簽名可能會說明工作地點；

（4）其它材料：能說明工作地點在哪里的材料，均可。

當事人本人不去，委托代理人去立案時，需要增加提供的材料

（此處的代理人指非律師）

五、授權(quán)委托書：一份

本人簽名。授權(quán)委托書范本可在法天使網(wǎng)站（fatianshi.cn)查找。

六、代理人身份證復印件：一份

同時攜帶代理人身份證原件供核對。

七、證明代理人與本人近親屬關(guān)系的證據(jù)復印件：一份

1.同時攜帶原件供核對；

2.證明代理人與申請人本人親屬關(guān)系的證據(jù)有：戶口本、派出所出具的親屬關(guān)系證明等。

3.有的仲裁委要求代理人與本人有親屬關(guān)系，有的不要求。

4.如果是委托律師，則無需此材料。

【第2篇】勞動爭議仲裁申請書范本

申訴人：×××，女，________年____月____日出生，住武漢市漢陽區(qū)×××號。

第一被訴人：武漢×××股份有限公司

住所：武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)×××

法定代表人：×××

第二被訴人：武漢×××有限責任公司

住所：武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街

法定代表人：×××

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613.8元；

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險；

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人于________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動合同，________年____月____日合同期滿后雙方分別于________年____月和________年____月又續(xù)簽了為期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標準。________年____月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

________年____月____日

【第3篇】勞動爭議仲裁法申請書

申訴申請人：_________________廣州(市)__________房地產(chǎn)有限公司

住址：_________________市天河東路__________號

法定代表人：_________________劉王心電話：_____________

被申訴人：_________________張三思

申請要求：_________________

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2.被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：_________________

_____年_____月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學房地產(chǎn)開發(fā)學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務(wù)8年。_____年_____月被申訴人學成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

______勞動仲裁委員會

__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

【第4篇】勞動爭議仲裁誤工費申請書

申訴申請人:_________________廣州(市)__________房地產(chǎn)有限公司

住址:_________________市天河東路__________號

法定代表人:______________電話:_____________

被申訴人:________________

申請要求:

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2.被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實:

1998年10月,申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》,合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學房地產(chǎn)開發(fā)學院,選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用,學成必須為公司服務(wù)8年。2000年10月被申訴人學成回國后,未到本公司就業(yè),而是到香港駐內(nèi)地某公司工作,現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會

__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

附件:

協(xié)議一份。(略)

出國證書一套。(略)

費用支出票證。(略)

【第5篇】勞動爭議仲裁委員會撤訴申請書

申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，本市__________局退休干部，住本市__________路__________樓_____號。

被申請人：_________________b，男，__________歲，_____族，本市__________廠工人，住本市__________路_____號，系申請人之子。

原起訴案由：

申請人于__________年__________月__________日對b虐待一案向貴院起訴?，F(xiàn)請求撤訴。

撤訴請求與理由：_________________(應(yīng)祥述理由，此略。)根據(jù)我國《刑事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特向貴院請求撤回起訴。請予批準。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請人：_________________

__________年__________月__________日

【第6篇】勞動爭議仲裁申請書

申訴 人 ： ×××，女， < xml:namespace prefix = st1 /> 1980 年 10 月 2 日 出生，住武漢市漢陽區(qū) ××× 號。

第一被訴人 ： 武漢 ××× 股份有限公司

住 所： 武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū) ×××

法定代表人： ×××

第二被訴人 ： 武漢 ××× 有限責任公司

住 所： 武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū) ××× 街

法定代表人： ×××

請求事項 ：

1 、解除申訴人與第一被訴人之間的 勞動合同 ；

2 、由兩被訴人連帶向申訴人支付 經(jīng)濟補償金 11613.8 元；

3 、由被訴人連帶向申訴人支付 加班費 及其 賠償金 11974.45 元；

4 、由被訴人連帶向申訴人支付 違約金 3000 元；

5 、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本 醫(yī)療保險 和 生育保險 ；

6 、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人于 2001 年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期 3 年的勞動合同， 2004 年 3 月 19 日 合同期滿后 雙方分別于 2004 年 3 月和 2007 年 3 月又續(xù)簽了為期 3 年的合同，合同于 2010 年 3 月 19 日 到期。 2002 年 12 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的 子公司 武漢 ××× 有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人 在被申訴人處先后從事精漿、配漿、 dcs 操作員、行政文員等工作。

在 合同履行 期間， 被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日 加班 加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的 工資 ；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理 工傷保險 ，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標準。 2007 年 3 月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請 勞動爭議仲裁 委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

二〇〇七年四月九日

【第7篇】工傷員工勞動爭議仲裁申請

申請人：_________________，男， _________________ 出生，身份證號：_________________,住 _________________ 。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________。

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補助金38720元共計87187元。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。

3、請求裁決被申請人經(jīng)濟補償金5750元、年終獎金1500元。

事實及理由：

2013年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到醫(yī)院進行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。2015年4月13日，市人力資源和社會保障局作出工傷認定的決定。后經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。2015年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

_________________仲裁委員會

申請人_________________

_________________年 _________________ 月 _________________ 日

【第8篇】設(shè)計師勞動爭議仲裁申請書樣書

申請人：_________ ，男，________年 ____月 ____日生，漢族， 身份證 號碼：________________________，地址：_____________________。

被申請人：_____________________有限公司，地址：____________________________，法定代表人：____________，電話： ______________。 勞動爭議 申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項：被申請人支付申請人________年____月份 工資 （截止到 辭職 當日________年____月____日），并請求認定被申請人提出的培訓 違約金 無效。事實和理由：申請人于________年____月到被申請人處工作，擔任________設(shè)計師一職，并于________年____月份第一次外出參加培訓，當時被申請人并沒有與申請人簽訂協(xié)議，沒有約定服務(wù)年限。________年____月份，申請人第二次參加外出培訓，同樣被申請人沒有與申請人簽訂協(xié)議，沒有約定服務(wù)年限。因此，被申請人在沒有與申請人簽訂任何培訓協(xié)定約定服務(wù)年限的情況下，單由被申請人一方提出的培訓違約金無效，被申請人同樣沒有權(quán)利扣發(fā)工資作為培訓違約金?，F(xiàn)具申請，請求依法仲裁。此呈_________市 勞動爭議仲裁 委員會申請人：________年____月____日風險提示：

遞交《 勞動爭議仲裁申請書 》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復印件；

2、 勞動關(guān)系 相關(guān)證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人 營業(yè)執(zhí)照 復印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委托 代理 人的，提交 授權(quán)委托書 。

【第9篇】廣東省勞動爭議仲裁委員會公告

__________________：

本委受理_________訴你（單位）_________勞動爭議一案（粵勞仲案字〔〕號），申請人要求你（單位）支付人民幣_________合計_________萬元。因無法聯(lián)系你本人，根據(jù)《勞動爭議仲裁委員會辦案規(guī)則》第五十一條的規(guī)定，向你公告送達應(yīng)訴通知書及開庭通知書。現(xiàn)定于_________年_________月_________日_________午_________分在廣州市教育路88號廣東省勞動爭議仲裁委員會_________號仲裁庭開庭，無正當理由不到庭的，本委將作缺席裁決。自公告之日起經(jīng)過三十日，即視為送達。

特此公告。

_________年_________月_________日

（說明：公告內(nèi)容應(yīng)列明案由、申請人的主要仲裁請求和要求支付/賠償金額的合計數(shù)。）

如有任何法律問題，請咨詢?。?！

【第10篇】勞動爭議仲裁申請反請求文書

申請人：______________，男，漢族，現(xiàn)年_____歲。

申請人：______________，女，漢族，1系_______________妻子

請求事項：_________________

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：_________________

申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至 _______人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

【第11篇】勞動爭議仲裁中止申請書

申請人：_________________省_______________有限公司

被申請人：_________________

請求事項：

1、請求中止張__________為小張申請關(guān)于勞動關(guān)系的仲裁申請;

事實與理由：

你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動關(guān)系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明;也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認定張__________與我公司是否具有勞動關(guān)系的主要證據(jù)，現(xiàn)我公司已經(jīng)對該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理;該民事訴訟直接會影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________省_____________有限公司

__________年__________月__________日

【第12篇】勞動爭議仲裁申訴書格式

勞動爭議仲裁申訴書是勞動者與用人單位因雙方的權(quán)利義務(wù)發(fā)生矛盾糾紛，又調(diào)解不成時，當事人向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁時使用的文書。

勞動爭議仲裁申訴書格式

勞動爭議仲裁申訴書

申訴人：xxx

性別：女；年齡：24歲；籍貫：xxxxx；現(xiàn)住址：xxxxxxxx。

被訴人：xxxxxxxxx有限公司

地址：xxxxxxxxxxxxxx

法定代表人或主要負責人：xxxxxxxxx；性別：x；職務(wù)：總經(jīng)理。

請求事項：

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

事實和理由(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

此致

×××勞動爭議仲裁委員會

申訴人：________(簽名或蓋章)

年月日

附：

1.副本___________份；

2.物證___________件；

3.書證___________件。

注：

1.申訴書應(yīng)用鋼筆、毛筆書寫或印制。

2.請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明具體要求。

3.事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。

4.申訴書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。

相關(guān)知識

勞動爭議仲裁申訴期限

(1)勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

(2)因當事人一方向?qū)Ψ疆斒氯酥鲝垯?quán)利，或者向有關(guān)部門請求權(quán)利救濟，或者對方當事人同意履行義務(wù)而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

(3)因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能一年內(nèi)申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續(xù)計算。

(4)勞動關(guān)系存續(xù)期間因拖欠勞動報酬發(fā)生爭議的，勞動者申請仲裁不受本一年仲裁時效期間的限制；但是，勞動關(guān)系終止的，應(yīng)當自勞動關(guān)系終止之日起一年內(nèi)提出。

【第13篇】勞動爭議仲裁申請書模板

勞動爭議仲裁申請書

申請人 ： 個人( 姓名、性別、民族、 身份證 號碼 、工作單位 / 住址、郵編、聯(lián)系電話等 ，與當事人關(guān)系 )

法人或組織（ 名稱 單位地址： 郵政編碼 ，電話）

法定代表人：（姓名，電話）

被申請人 ： 同上

仲裁請求：

事實和理由：

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日

【第14篇】勞動爭議仲裁申請書通用范本

申訴人：×××，女， 年 月 日出生，住 市 區(qū)×××號。

第一被訴人：×××股份有限公司

住所： 市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)×××

法定代表人：×××

第二被訴人： ×××有限責任公司

住所：市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街

法定代表人：×××

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金 元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金 元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人于 年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期 年的勞動合同， 年 月 日合同期滿后雙方分別于 年 月和 年 月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于 年 月 日到期。 年 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事 工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標準。 年 月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年 月 日

【第15篇】勞動人事爭議仲裁申請書怎么寫

申訴人：________________聯(lián)系電話：________________

被申訴人：________________

法定代表人：________________

公司地址：________________

電話：________________

郵編：________________被申訴人：________________法定代表人：________________公司地址：________________區(qū)街號

電話：________________郵編：________________

請求事項

1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付2006年11月至今拖欠的工資96000元;

3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金21000元;

4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經(jīng)濟補償金50600元;

5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付2006年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補助金26404元;

8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補助金33005元;

9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。

事實與理由

申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。2002年煙大建設(shè)集團內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設(shè)集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動合同。自2006年1月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自2006年11月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，20_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。

不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團有限公司、煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此致

_______________市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________