建筑居間合同（6份范本）

【第1篇】建筑居間合同

2023最新建筑居間甲方(施工方)：________________

乙方(居間方)：________________

甲、乙雙方在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方為甲方提供居間服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、居間服務(wù)事項：

1、乙方接受甲方委托，負(fù)責(zé)就________________工程項目(以下稱該工程項目)，向甲方提供關(guān)于該工程項目的重要信息，并最終促成甲方與(總建設(shè)單位)簽訂該工程項目的承包施工合同。

2、“居間成功”是指甲方與________________(總建設(shè)單位)就該項目簽訂書面的工程承包施工合同。如果甲方跳過乙方，同乙方介紹的公司簽署了另外標(biāo)段的項目，也視同為乙方完成的居間服務(wù)，甲方應(yīng)按本合同規(guī)定向乙方支付居間服務(wù)費。

二、甲方義務(wù)

1、甲方負(fù)責(zé)提供真實的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資料。

2、如果居間成功，則由甲方全面履行和________________(總建設(shè)單位)所簽訂的承包施工合同。甲方因履行施工合同而產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)，與乙方無關(guān)。

3、 如果居間成功，則甲方應(yīng)按本合同約定，向乙方支付居間報酬。如果未及時支付，則逾期每日按未支付金額的 ‰向乙方承擔(dān)違約金。

三、乙方義務(wù)

1、乙方必須向甲方提供有關(guān)該工程項目的信息，協(xié)助甲方對該工程項目全面了解。

四、居間報酬的計算方法、支付時間和支付方式

1、本項目居間報酬為甲方工程承包施工合同金額的________%。

2、在甲方與乙方引薦的 (總建設(shè)單位)簽訂工程項目承包施工合同當(dāng)日，甲方支付按合同總價的1%共計人民幣________元給乙方。甲方進(jìn)場后，在(總建設(shè)單位)第一筆預(yù)付款5%到賬之日起3日內(nèi)支付居間費的50%，即人民幣________元;第二筆預(yù)付款30%到賬之日起3日內(nèi)支付居間費的30%，即人民幣________元;甲方在收到(總建設(shè)單位)第三筆付款之日起3日內(nèi)付清乙方剩余的20%居間費，即人民幣________元。

3、甲方支付的所有款項中不包含應(yīng)繳納的稅費。

4、甲方支付居間服務(wù)費以 (轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金)方式支付。

五、合同終止

1、本合同簽字生效后，如果至________年________月________日，乙方仍未完成居間任務(wù)的，本合同自動終止。

2、如果居間成功，本合同完全履行完畢后終止。

3、甲乙雙方協(xié)議解除合同或有其他法定事項時，本合同終止。

六、爭議解決方式

如發(fā)生合同爭議，協(xié)商不成，雙方同意由乙方所在地人民法院管轄。

七、其他

本合同一式貳份，雙方各持一份，雙方簽字或蓋章后生效。

(特別說明：請慎重考慮紅色字體部分，根據(jù)具體情況以作修正。以上文本敬請參考，如有不全面之處，請結(jié)合實際情況再作增刪。)

甲方(簽章)：________________乙方(簽字)：________________

簽訂日期：________年________月________日簽訂日期：________年________月________日

簽訂地點：________________

【第2篇】商用建筑居間合同合同

2023商用建筑居間合同甲方(委托人)：__________________________

法定代表人：___________________________

依照《中華人民共和國民法典》及其它有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本工程承包事項協(xié)商一致，簽訂本合同。

第一條 工程概況

湖畔護(hù)坡工程承包項目發(fā)包給乙方，包工包料施工，湖畔護(hù)坡全長按_______米計算。

第二條 施工方案

1、護(hù)坡

(1)、基底寬_______米，厚_______米，自下而上慢慢收至高度為_______米，受力部分需冷拉絲磚帶，外墻做磋沙(水泥標(biāo)號為，磚要好質(zhì)量的青磚或紅磚)。

(2)、拆除廁所旁房屋三間，作進(jìn)出路。

(3)、完工后做圍墻_______米左右。

(4)、墻與岸間的空隙用泥土夯實，并在墻上加適量的漏水管。

第三條 合同工期

1、經(jīng)雙方協(xié)商確定，工程期為_______日，暫定于自_________年_______月_______日起至____________年_______月_______日止，具體開工時間由甲方下達(dá)開工令后方可開始施工。

2、若施工過程中發(fā)生人力不可抗拒的情形，或甲方要求乙方暫停工作，工期相應(yīng)順延。

第四條 價格及付款方式

1、工程總承包價為_______元。

2、上述總承包價為包干價，包含本合同所有工作內(nèi)容，包工包料及其它一切費用(包括拆房，打圍墻)，甲方無需再向乙方支付任何費用。

3、付款方式：竣工驗收后付_______元，除總金額的百分之五質(zhì)保金外，剩余部分付，質(zhì)保金一年滿后付清(時間按驗收合格之日起計算)。

第五條 甲方義務(wù)

1、按合同向乙方撥付工程款。

2、幫助協(xié)調(diào)施工現(xiàn)場的臨時用水、用電等事宜。

第六條 乙方義務(wù)

1、承包人負(fù)責(zé)對工程質(zhì)量、進(jìn)度、安全等進(jìn)行監(jiān)督檢查，處理日常相關(guān)事宜，確保本工程施工的安全穩(wěn)定。

2、承包人必須自行完全本合同工程，不得轉(zhuǎn)包他人。

第七條 施工安全

承包人應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患。

凡在施工過程中造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費用，均由乙方承擔(dān)。

第八條 驗收

工程竣工驗收應(yīng)以《施工方案》和《質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。

如驗收不合格，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償返工。

第九條 違約責(zé)任

1、甲方應(yīng)按本合同約定及時支付工程款，若有逾期，甲方應(yīng)向乙方支付違約金(按應(yīng)付金額的銀行同期貸款利率計算支付利息)。

2、因非甲方原因、人力不可抗拒的原因，乙方未按期完成工程內(nèi)容，每逾期一日，乙方應(yīng)向甲方支付本工程總金額百分之一的違約金;逾期超過十天，甲方有權(quán)單方面解除合同。

第十條 其它

本合同于_________年_____月_____日由雙方在簽訂，自雙方簽字或蓋章后生效，一式3份，上方各執(zhí)一份，上交1份。

授權(quán)代理人(簽字或蓋章)：_____________承包人(簽字或蓋章)：______________

__________年_____月_____日__________年_____月_____日

【第3篇】建筑居間合同協(xié)議書

甲方(委托人):__________________________法定代表人:___________________________

本著優(yōu)勢互補、互惠互利的經(jīng)營宗旨,為了更好的開拓市場,擴(kuò)大企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益,根據(jù)《_____》,甲乙雙方在平等自愿、公平和誠實信用、等價有償原則的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

一、委托事項

1.1乙方接受甲方委托,負(fù)責(zé)就___________工程項目(以下稱該工程項目),引薦甲方參加該項目的公開招投標(biāo),向甲方提供關(guān)于該工程項目的重要信息,并最終促成甲方中標(biāo)并與建設(shè)單位簽訂該工程項目的專業(yè)承包施工合同。

1.2“居間成功”是指完成本條所列全部委托事項。甲方未中標(biāo),乙方僅為甲方提供信息,或為甲方提供的聯(lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務(wù)的,均視為委托事項未完成。

二、乙方的義務(wù)

2.1乙方必須向甲方提供有關(guān)該工程項目招投標(biāo)的信息,并有義務(wù)協(xié)助甲方對該工程項目進(jìn)行實地考察。

2.3乙方應(yīng)保證該工程項目真實可靠、資金到位、各種施工手續(xù)齊全,能夠正常施工。否則,視為乙方提供信息不真實,按照本合同第二條第2款執(zhí)行。

2.4乙方在甲方參與招投標(biāo)期間,應(yīng)盡到作為居間人的慎謹(jǐn)和誠實義務(wù),協(xié)助甲方做好標(biāo)書的編制。如果能夠中標(biāo)并達(dá)成施工合同,那么在甲方的工程施工過程中,乙方仍有義務(wù)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)好甲方與建設(shè)單位的關(guān)系。

三、甲方義務(wù)

3.1甲方負(fù)責(zé)提供資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資料;負(fù)責(zé)標(biāo)書的編制。

3.2如果居間成功,則由甲方全面履行和建設(shè)單位所簽訂的專業(yè)施工合同。甲方因履行施工合同而產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù),與乙方無關(guān)。

3.3如果居間成功,則甲方應(yīng)按本合同約定,向乙方支付居間報酬。

四、居間報酬的計算方法、支付時間和支付方式

4.1本項目居間報酬為

4.2居間成功后,隨著建設(shè)單位撥付工程款的進(jìn)度支付居間報酬

4.3甲方可以轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金的方式支付。

五、居間活動費用的承擔(dān)

居間活動費用是指乙方為完成委托事項實際支出的必要費用和勞務(wù)費用等。乙方無論是否完成本合同所包含的委托事項,乙方同意全部自行承擔(dān)居間活動費用。

六、保密事項

6.1甲乙雙方均應(yīng)充分保守本協(xié)議所涉及的商業(yè)秘密。

6.2乙方不得以其在居間過程中獲取的甲方商業(yè)秘密而做出不利甲方的任何行為,否則甲方有權(quán)拒絕支付乙方的居間報酬。

七、合同終止

7.1本合同簽字生效后,如果_____年____月____日,乙方仍未完成居間任務(wù)的,本合同自動終止。

7.2如果居間成功,本合同完全履行完畢后終止。

7.3甲乙雙方協(xié)議解除合同或有其他法定事項時,本合同終止。

八、爭議解決方式

如發(fā)生合同爭議,雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成,雙方同意提交合同簽訂地_____委員會_____。

九、其他事項

9.1乙方不得將本合同委托事項進(jìn)行轉(zhuǎn)委托。

9.2本合同一式二份,雙方各持一份,具有同等法律效力。本合同自雙方簽字蓋章后生效。

委托人(簽章):_________________居間人(簽章):__________________

_______年_____月_____日_______年_____月_____日

【第4篇】人防建筑居間合同

2023人防建筑居間甲方(委托人)：__________________________法定代表人：___________________________

根據(jù)《民法典》、《建筑法》、《勞動法》和建筑工程承包條例相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合有關(guān)規(guī)定及本工程的具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽定本建筑工程資料承包合同。

一、乙方承包工程，建筑面積_____平方米

1、承包范圍：乙方承包該工程的土建資料的編制，收集歸檔。

該工程包括的工作內(nèi)容：乙方負(fù)責(zé)該工程的土建、資料編制工作，按照現(xiàn)行施工規(guī)范和城建檔案館及《xx省建筑工程竣工驗收技術(shù)資料統(tǒng)一用表》的要求進(jìn)行收集、編制、整理。

2、合同工期一年半。

二、甲乙雙方責(zé)任

1、甲方責(zé)任

負(fù)責(zé)提供電腦及打印、復(fù)印設(shè)備(及耗材)、工程所在地城建檔案館制定的工程資料表格、紙張等相關(guān)辦公用品供乙方使用。

負(fù)責(zé)提供乙方駐施工現(xiàn)場人員的食宿及辦公地點。

負(fù)責(zé)提供工程送檢材料、試件和全部檢測費用。

負(fù)責(zé)重要資料的蓋章簽字的協(xié)調(diào)工作和費用。

甲方負(fù)責(zé)組織現(xiàn)場收方及驗收。

甲方負(fù)責(zé)出竣工圖及竣工資料組卷費用。

負(fù)責(zé)提供用于制作竣工圖紙的藍(lán)圖。

負(fù)責(zé)提供材料的合格證、出廠證明文件、材料報驗資料等。

負(fù)責(zé)提供相關(guān)報審報建資料。

2、乙方責(zé)任

(1)負(fù)責(zé)工程建設(shè)過程中土建資料的收集、編制和整理及現(xiàn)場的經(jīng)濟(jì)資料的收集。

(2)乙方提供質(zhì)監(jiān)站、安監(jiān)站對工程建設(shè)過程中檢查的資料。

(3)乙方負(fù)責(zé)安排人員在施工現(xiàn)場打印工程所需資料及文件，工程資料的報審工作、并協(xié)助甲方完成相關(guān)資料與相關(guān)單位的蓋章工作。

(4)乙方協(xié)助施工過程中原材料及試件的送檢(材料、試件和運費、檢測費用由甲方承擔(dān))。

(5)乙方協(xié)助甲方組織現(xiàn)場收方，并完成相關(guān)資料收集整理并報送工作。

(6)乙方負(fù)責(zé)現(xiàn)場經(jīng)濟(jì)資料的收集整理，負(fù)責(zé)編制工程結(jié)算所需的經(jīng)濟(jì)資料。

(7)負(fù)責(zé)敦促分包單位編制竣工資料及竣工圖，若分包單位不能按時完成需乙方編制時，費用另行計取。金額由甲、乙雙方另行協(xié)商。

(8)負(fù)責(zé)收集材料的合格證及檢驗報告，收集整理有出圖章、審圖章的施工藍(lán)圖、變更圖及編制竣工圖和完整的報建資料(復(fù)印件)及前期的相關(guān)資料等。

(9)具體負(fù)責(zé)內(nèi)、外協(xié)調(diào)及相關(guān)的蓋章簽字工作。

三、合同價款及付款方式

1、合同價款：合同總價_____萬元整(_____萬元整)。

2、付款方式：

(1)甲乙雙方簽定合同之日起_____日內(nèi)，甲方支付30%的合同預(yù)付款給乙方。

(2)乙方把前期資料補齊，甲方支付乙方20%的合同價款。

(3)甲方承包范圍內(nèi)的工程竣工驗收合格、經(jīng)濟(jì)簽證編制完成，甲方支付乙方合同價款的30%。

(4)竣工驗收合格后，質(zhì)監(jiān)站出竣工驗收備案表和甲方結(jié)算資料整理完成(如：設(shè)計變更、工程聯(lián)系函、鑒證索賠依據(jù)、監(jiān)理通知回復(fù)等相關(guān)結(jié)算資料整理完成移交甲方)之日起_____個工作日內(nèi)，甲方支付20%的余款給乙方。

四、違約責(zé)任

1、如因乙方人員及技術(shù)原因?qū)е鲁邪秶鷥?nèi)的相關(guān)資料未按合同規(guī)定的時間節(jié)點完成編制和整理完整及移交，甲方有權(quán)解除本合同，后期款項甲方有權(quán)不支付給乙方。

2、如甲方未按本合同甲方責(zé)任條款提供相關(guān)資料及協(xié)調(diào)不到位，合格資料無法得到相關(guān)公司及部門的簽字蓋章認(rèn)可或資料不齊，導(dǎo)致乙方無法按合同約定的時間節(jié)點完成相關(guān)資料或工程無法竣工驗收，則乙方不承擔(dān)相關(guān)違約責(zé)任，且視同乙方已完成相關(guān)資料，甲方按本合同第三條相關(guān)條款支付乙方勞務(wù)費。

3、若因非乙方原因?qū)е鹿こ虩o法在合同工期內(nèi)竣工或竣工資料無法移交，則超出工期部分的乙方發(fā)生的費用由甲方承擔(dān)(每人：_____元/月)，并在合同工期滿7個工作日內(nèi)，按第三條第3款支付乙方勞務(wù)費。

4、如因乙方的原因?qū)е沦Y料不能按時交付或資料不合格，乙方須組織人員重新做資料，直到本工程資料合格為止，甲方不承擔(dān)相關(guān)費用。

五、糾紛解決方法

任何一方違反本合同規(guī)定，雙方協(xié)商不成，按以下任一方式解決：向款經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)關(guān)申請仲裁。

六、合同的生效和終止

本合同經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效，工程竣工驗收合格，結(jié)清全部工程款后終止。本合同一式六份，甲方持四份，乙方各持二份。

法定代表人(簽字)：_____________法定代表人(簽字)：______________

_________年____月____日 _________年____月____日

【第5篇】建筑居間合同范本

甲方(委托人)：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：

乙方(居間人)：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：

甲乙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依平等自愿、等價有償?shù)脑瓌t，達(dá)成如下協(xié)議：

一、委托事項

1、乙方接受甲方委托，負(fù)責(zé)就工程項目(以下稱該工程項目)，引薦甲方和該項目的建設(shè)單位直接洽談，向甲方提供關(guān)于該工程項目的重要信息，并最終促成甲方與建設(shè)單位簽訂該工程項目的承包施工合同。

2、“居間成功”是指甲方與建設(shè)單位就該項目簽訂書面的工程承包施工合同。

二、甲方義務(wù)

1、甲方負(fù)責(zé)提供真實的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資料;負(fù)責(zé)和建設(shè)單位進(jìn)行合同談判。

2、 如果居間成功，則由甲方全面履行和建設(shè)單位所簽訂的承包施工合同。甲方因履行施工合同而產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)，與乙方無關(guān)。

3、 如果居間成功，則甲方應(yīng)按本合同約定，向乙方支付居間報酬。如果未及時支付，則逾期每日按未支付金額的 ‰向乙方承擔(dān)違約金。

三、乙方的義務(wù)

1、乙方必須向甲方提供有關(guān)該工程項目的信息，協(xié)助甲方對該工程項目進(jìn)行實地考察。

2、乙方向甲方提供的關(guān)于該工程項目的上述信息真實可靠。

3、乙方在甲方與建設(shè)單位進(jìn)行合同談判期間，應(yīng)盡到作為居間人的慎謹(jǐn)和誠實義務(wù)。

四、居間報酬的計算方法、支付時間和支付方式

1、本項目居間報酬為工程承包施工合同金額的 .

2、居間報酬在甲方與乙方引薦的建設(shè)單位簽訂工程項目承包施工合同后的日內(nèi)付清。

3、甲方可以轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金的方式支付。

五、居間費用的承擔(dān)

居間費用是指乙方為完成委托事項實際支出的必要費用。在本合同簽定時甲方向乙方支付 萬元，做為乙方居間活動費用。居間人促成合同成立的，居間活動的費用，由居間人負(fù)擔(dān);居間人未促成合同成立的，有權(quán)不予返還居間活動費用。

六、保密事項

1、甲乙雙方均應(yīng)充分保守本協(xié)議所涉及的商業(yè)秘密。

2、雙方不得以其在居間過程中獲取的商業(yè)秘密作出不利對方的任何行為，否則有權(quán)要求對方承擔(dān)違約責(zé)任。

七、合同終止

1、本合同簽字生效后，如果至 年 月 日，乙方仍未完成居間任務(wù)的，本合同自動終止。

2、如果居間成功，本合同完全履行完畢后終止。

3、甲乙雙方協(xié)議解除合同或有其他法定事項時，本合同終止。

八、爭議解決方式

如發(fā)生合同爭議，協(xié)商不成，雙方同意提交合同簽訂地仲裁委員會仲裁。

九、其他事項

1、乙方不得將本合同委托事項進(jìn)行轉(zhuǎn)委托。

2、本合同一式貳份，雙方各持一份，雙方簽字蓋章后生效。

合同簽訂地：

甲方：(蓋章)： 乙方(蓋章)：

法定代表人或委托代理人： 法定代表人或委托代理人：

年 月 日

【第6篇】民用建筑居間合同協(xié)議書

甲方(委托人)：__________________________法定代表人：___________________________

本著優(yōu)勢互補、互惠互利的經(jīng)營宗旨，為了更好的開拓市場，擴(kuò)大企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》，甲乙雙方在平等自愿、公平和誠實信用、等價有償原則的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、委托事項

乙方接受甲方委托，負(fù)責(zé)就___________工程項目(以下稱該工程項目)，引薦甲方參加該項目的公開招投標(biāo)，向甲方提供關(guān)于該工程項目的重要信息，并最終促成甲方中標(biāo)并與建設(shè)單位簽訂該工程項目的專業(yè)承包施工合同。

“居間成功”是指完成本條所列全部委托事項。甲方未中標(biāo)，乙方僅為甲方提供信息，或為甲方提供的聯(lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務(wù)的，均視為委托事項未完成。

二、乙方的義務(wù)

乙方必須向甲方提供有關(guān)該工程項目招投標(biāo)的信息，并有義務(wù)協(xié)助甲方對該工程項目進(jìn)行實地考察。

乙方承諾向甲方提供的關(guān)于該工程項目的上述信息真實可靠。如果乙方提供的信息不真實，乙方無權(quán)取得居間報酬。

乙方應(yīng)保證該工程項目真實可靠、資金到位、各種施工手續(xù)齊全，能夠正常施工。否則，視為乙方提供信息不真實，按照本合同第二條第2款執(zhí)行。

乙方在甲方參與招投標(biāo)期間，應(yīng)盡到作為居間人的慎謹(jǐn)和誠實義務(wù)，協(xié)助甲方做好標(biāo)書的編制。如果能夠中標(biāo)并達(dá)成施工合同，那么在甲方的工程施工過程中，乙方仍有義務(wù)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)好甲方與建設(shè)單位的關(guān)系。

三、甲方義務(wù)

甲方負(fù)責(zé)提供資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資料;負(fù)責(zé)標(biāo)書的編制。

如果居間成功，則由甲方全面履行和建設(shè)單位所簽訂的專業(yè)施工合同。甲方因履行施工合同而產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)，與乙方無關(guān)。

如果居間成功，則甲方應(yīng)按本合同約定，向乙方支付居間報酬。

四、居間報酬的計算方法、支付時間和支付方式

本項目居間報酬為

居間成功后，隨著建設(shè)單位撥付工程款的進(jìn)度支付居間報酬

甲方可以轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金的方式支付。

五、居間活動費用的承擔(dān)

居間活動費用是指乙方為完成委托事項實際支出的必要費用和勞務(wù)費用等。乙方無論是否完成本合同所包含的委托事項，乙方同意全部自行承擔(dān)居間活動費用。

六、保密事項

甲乙雙方均應(yīng)充分保守本協(xié)議所涉及的商業(yè)秘密。

乙方不得以其在居間過程中獲取的甲方商業(yè)秘密而做出不利甲方的任何行為，否則甲方有權(quán)拒絕支付乙方的居間報酬。

七、合同終止

本合同簽字生效后，如果_____年____月____日，乙方仍未完成居間任務(wù)的，本合同自動終止。

如果居間成功，本合同完全履行完畢后終止。

甲乙雙方協(xié)議解除合同或有其他法定事項時，本合同終止。

八、爭議解決方式

如發(fā)生合同爭議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，雙方同意提交合同簽訂地仲裁委員會仲裁。

九、其他事項

乙方不得將本合同委托事項進(jìn)行轉(zhuǎn)委托。

本合同一式二份，雙方各持一份，具有同等法律效力。本合同自雙方簽字蓋章后生效。

委托人(簽章)：_________________居間人(簽章)：__________________

_______年_____月_____日 _______年_____月_____日