月嫂服務(wù)公司合同（3份范本）

【第1篇】家政保姆公司月嫂服務(wù)合同模板

雇用(甲方)：_______________ 電話：_______________ 身份證號(hào)碼：_______________

公司(乙方)：_______________ 電話：_______________ ________月嫂(丙方)：_______________ 身份證號(hào)碼：_______________

由于 (甲方)有雇用乙方公司中母嬰護(hù)理員(簡(jiǎn)稱月嫂)方面的要求， (丙方)愿意為甲方提供'月嫂'，并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的'月嫂'服務(wù)。為了明確雙方權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同，雙方共同遵守：_______________

一、 甲乙丙三方約定事項(xiàng)

1、 服務(wù)期限：_______________

________年 ________月 日起至 ________年 ________月 日 止，共計(jì)26天。(根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際生產(chǎn)日期可適當(dāng)提早或推遲，但服務(wù)時(shí)間為26天)

2、服務(wù)費(fèi)用：_______________

甲方在預(yù)約乙方月嫂時(shí)，需交納給公司介紹費(fèi)100元。

甲方應(yīng)支付乙方公司服務(wù)費(fèi)共計(jì) 元整人民幣

支付的時(shí)間為服務(wù)期第七日為 ________年 ________月 日付全款 元。(注：_______________試用期七日后，丙方無(wú)差錯(cuò)發(fā)生，甲方不得無(wú)故取消合同;如若取消，乙方不退還服務(wù)費(fèi)。)

3、丙方工作時(shí)間：_______________

正常為每天24小時(shí)間斷性服務(wù)，時(shí)間長(zhǎng)，責(zé)任重，因此甲方不得隨意額外增加月嫂的其他服務(wù)內(nèi)容，保證月嫂的體力充沛，精力旺盛，順利完成母嬰的月子中護(hù)理工作，服務(wù)時(shí)間為26天。

4、服務(wù)內(nèi)容：_______________

(1)產(chǎn)婦：_______________

a、產(chǎn)婦的生活護(hù)理，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生清潔，做好會(huì)陰擦洗及傷口護(hù)理，幫產(chǎn)婦擦身，觀察惡露：_______________

b、產(chǎn)婦的乳房護(hù)理，月嫂需依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)幫助產(chǎn)婦通乳，解決乳房脹痛，教會(huì)產(chǎn)婦如何清潔乳房和雙手后擠奶或進(jìn)行乳房按摩，教會(huì)產(chǎn)婦正確的哺喂姿勢(shì)，指導(dǎo)產(chǎn)婦實(shí)行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂;

c、制作產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)餐和催乳湯水，平衡營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)及乳汁分泌;

d、為產(chǎn)婦綁繃帶，指導(dǎo)做產(chǎn)后恢復(fù)操，促進(jìn)子宮復(fù)原、惡露排出并幫助產(chǎn)婦體型的復(fù)原;

e、經(jīng)常與產(chǎn)婦交流育兒心得，打破產(chǎn)婦對(duì)獨(dú)立育兒的焦慮狀態(tài)和封閉生活的抗拒心理，及時(shí)安撫產(chǎn)婦，避免產(chǎn)后抑郁癥的出現(xiàn);

f、隨時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的身體狀況觀察、記錄。

(2)嬰兒：_______________

a、照料寶寶的日常起居，包括喂奶、喂水、換尿布、洗澡;為寶寶每天按摩、撫摩、鍛煉身體;洗滌并消毒寶寶的奶瓶;

b、健康方面的專業(yè)護(hù)理，包括臍帶結(jié)扎部位的消毒、臀部護(hù)理，保持干爽，防止感染;隨時(shí)對(duì)嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄，萬(wàn)一寶寶身體有異常，提醒并協(xié)助治療;

c、常見病的觀察和護(hù)理，月嫂需判定寶寶是否患有尿布疹、鵝口瘡、新生兒黃疸等，并對(duì)某些新生兒疾病有預(yù)防措施;

d、寶寶的情感和潛能開發(fā)，月嫂安撫哭鬧嬰兒，呵護(hù)入眠，指導(dǎo)產(chǎn)婦為寶寶做嬰兒操，鍛煉寶寶的四肢協(xié)調(diào)能力，開發(fā)大腦并給予寶寶美妙的情感撫慰;

e、給予嬰兒正確的引導(dǎo)，培養(yǎng)嬰兒良好的生活習(xí)慣。

二、甲乙丙雙方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方的權(quán)利

(1)甲方可在服務(wù)內(nèi)容的工作范圍內(nèi)，安排丙方工作;

(2)甲方有權(quán)要求丙方體檢，并提供有效的健康證明。

2、甲方的義務(wù)

(1)按時(shí)向乙方支付服務(wù)費(fèi);

(2)配合丙方做好月嫂工作，并提供合理的協(xié)助;

(3)為丙方提供與甲方基本相同的食宿條件;

3、丙方的權(quán)利

(1)甲方增服務(wù)內(nèi)容以外的工作，丙方有權(quán)要求增加適當(dāng)?shù)膱?bào)酬;

(2)丙方有權(quán)拒絕甲方不合理的工作安排。

4、丙方的義務(wù)

(1)嚴(yán)格按服務(wù)內(nèi)容為甲方服務(wù);

(2)在工作時(shí)，丙方需愛護(hù)甲方的財(cái)物，如因丙方的原因，給甲方造成損失的，丙方給予賠償。

三、終止合同

在全同期內(nèi)，丙方有下列情況之一時(shí)，乙方有權(quán)立即終止合同，并按工作天折算費(fèi)用給乙方：_______________

1、違反國(guó)家法律、法規(guī);2、不服從甲方合理工作安排;3、未經(jīng)甲方同意，丙方擅自離崗;4、被證明有偷盜行為的;5、不能勝任相應(yīng)工作的;6、身體有病，不能繼續(xù)從事月嫂工作的。

四、在合同期內(nèi)，甲方有下列情況之一時(shí)，丙方有權(quán)立即終止合同，并要求甲方按工作天折算費(fèi)用：_______________

1、甲方的工作安排違反國(guó)家法律、法規(guī);

2、甲方以任何理由對(duì)丙方實(shí)施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。

五、其他約定：_______________

1、簽訂合同之前，丙方要持有效證件(身份證、健康證、上崗證);

2、由于丙方的違法行為或其他責(zé)任造成甲方損失的，由丙方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，賠償甲方損失。

3、丙方在服務(wù)期間，由于自身或第三方原因造成自身傷害的責(zé)任由丙方自行負(fù)責(zé)。在甲方家出現(xiàn)意外傷害，由甲丙雙方各承擔(dān)50%;

4、甲乙丙方欲中途解除合同，需提前一周通知合同另一方。

六、因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議的解決辦法

雙方因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，應(yīng)當(dāng)先協(xié)商解決，再由公司出面調(diào)解;最終可向所屬行政區(qū)人民法院提出訴訟。

七、本合同甲乙丙雙方簽字后生效。本合同一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________ 常住地址：_______________ 聯(lián)系電話：_______________

乙方：_______________ 常住地址：_______________ 聯(lián)系電話：_______________ 丙方：_______________

【第2篇】家政保姆公司月嫂服務(wù)合同

雇用(甲方)：_______________電話：_______________身份證號(hào)碼：_______________

公司(乙方)：_______________電話：_______________________月嫂(丙方)：_______________身份證號(hào)碼：_______________

由于(甲方)有雇用乙方公司中母嬰護(hù)理員(簡(jiǎn)稱月嫂)方面的要求，(丙方)愿意為甲方提供'月嫂'，并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的'月嫂'服務(wù)。為了明確雙方權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同，雙方共同遵守：_______________

一、甲乙丙三方約定事項(xiàng)

1、服務(wù)期限：_______________

________年________月日起至________年________月日止，共計(jì)26天。(根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際生產(chǎn)日期可適當(dāng)提早或推遲，但服務(wù)時(shí)間為26天)

2、服務(wù)費(fèi)用：_______________

甲方在預(yù)約乙方月嫂時(shí)，需交納給公司介紹費(fèi)100元。

甲方應(yīng)支付乙方公司服務(wù)費(fèi)共計(jì)元整人民幣

支付的時(shí)間為服務(wù)期第七日為________年________月日付全款元。(注：_______________試用期七日后，丙方無(wú)差錯(cuò)發(fā)生，甲方不得無(wú)故取消合同;如若取消，乙方不退還服務(wù)費(fèi)。)

3、丙方工作時(shí)間：_______________

正常為每天24小時(shí)間斷性服務(wù)，時(shí)間長(zhǎng)，責(zé)任重，因此甲方不得隨意額外增加月嫂的其他服務(wù)內(nèi)容，保證月嫂的體力充沛，精力旺盛，順利完成母嬰的月子中護(hù)理工作，服務(wù)時(shí)間為26天。

4、服務(wù)內(nèi)容：_______________

(1)產(chǎn)婦：_______________

a、產(chǎn)婦的生活護(hù)理，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生清潔，做好會(huì)陰擦洗及傷口護(hù)理，幫產(chǎn)婦擦身，觀察惡露：_______________

b、產(chǎn)婦的乳房護(hù)理，月嫂需依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)幫助產(chǎn)婦通乳，解決乳房脹痛，教會(huì)產(chǎn)婦如何清潔乳房和雙手后擠奶或進(jìn)行乳房按摩，教會(huì)產(chǎn)婦正確的哺喂姿勢(shì)，指導(dǎo)產(chǎn)婦實(shí)行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂;

c、制作產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)餐和催乳湯水，平衡營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)及乳汁分泌;

d、為產(chǎn)婦綁繃帶，指導(dǎo)做產(chǎn)后恢復(fù)操，促進(jìn)子宮復(fù)原、惡露排出并幫助產(chǎn)婦體型的復(fù)原;

e、經(jīng)常與產(chǎn)婦交流育兒心得，打破產(chǎn)婦對(duì)獨(dú)立育兒的焦慮狀態(tài)和封閉生活的抗拒心理，及時(shí)安撫產(chǎn)婦，避免產(chǎn)后抑郁癥的出現(xiàn);

f、隨時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的身體狀況觀察、記錄。

(2)嬰兒：_______________

a、照料寶寶的日常起居，包括喂奶、喂水、換尿布、洗澡;為寶寶每天按摩、撫摩、鍛煉身體;洗滌并消毒寶寶的奶瓶;

b、健康方面的專業(yè)護(hù)理，包括臍帶結(jié)扎部位的消毒、臀部護(hù)理，保持干爽，防止感染;隨時(shí)對(duì)嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄，萬(wàn)一寶寶身體有異常，提醒并協(xié)助治療;

c、常見病的觀察和護(hù)理，月嫂需判定寶寶是否患有尿布疹、鵝口瘡、新生兒黃疸等，并對(duì)某些新生兒疾病有預(yù)防措施;

d、寶寶的情感和潛能開發(fā)，月嫂安撫哭鬧嬰兒，呵護(hù)入眠，指導(dǎo)產(chǎn)婦為寶寶做嬰兒操，鍛煉寶寶的四肢協(xié)調(diào)能力，開發(fā)大腦并給予寶寶美妙的情感撫慰;

e、給予嬰兒正確的引導(dǎo)，培養(yǎng)嬰兒良好的生活習(xí)慣。

二、甲乙丙雙方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方的權(quán)利

(1)甲方可在服務(wù)內(nèi)容的工作范圍內(nèi)，安排丙方工作;

(2)甲方有權(quán)要求丙方體檢，并提供有效的健康證明。

2、甲方的義務(wù)

(1)按時(shí)向乙方支付服務(wù)費(fèi);

(2)配合丙方做好月嫂工作，并提供合理的協(xié)助;

(3)為丙方提供與甲方基本相同的食宿條件;

3、丙方的權(quán)利

(1)甲方增服務(wù)內(nèi)容以外的工作，丙方有權(quán)要求增加適當(dāng)?shù)膱?bào)酬;

(2)丙方有權(quán)拒絕甲方不合理的工作安排。

4、丙方的義務(wù)

(1)嚴(yán)格按服務(wù)內(nèi)容為甲方服務(wù);

(2)在工作時(shí)，丙方需愛護(hù)甲方的財(cái)物，如因丙方的原因，給甲方造成損失的，丙方給予賠償。

三、終止合同

在全同期內(nèi)，丙方有下列情況之一時(shí)，乙方有權(quán)立即終止合同，并按工作天折算費(fèi)用給乙方：_______________

1、違反國(guó)家法律、法規(guī);2、不服從甲方合理工作安排;3、未經(jīng)甲方同意，丙方擅自離崗;4、被證明有偷盜行為的;5、不能勝任相應(yīng)工作的;6、身體有病，不能繼續(xù)從事月嫂工作的。

四、在合同期內(nèi)，甲方有下列情況之一時(shí)，丙方有權(quán)立即終止合同，并要求甲方按工作天折算費(fèi)用：_______________

1、甲方的工作安排違反國(guó)家法律、法規(guī);

2、甲方以任何理由對(duì)丙方實(shí)施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。

五、其他約定：_______________

1、簽訂合同之前，丙方要持有效證件(身份證、健康證、上崗證);

2、由于丙方的違法行為或其他責(zé)任造成甲方損失的，由丙方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，賠償甲方損失。

3、丙方在服務(wù)期間，由于自身或第三方原因造成自身傷害的責(zé)任由丙方自行負(fù)責(zé)。在甲方家出現(xiàn)意外傷害，由甲丙雙方各承擔(dān)50%;

4、甲乙丙方欲中途解除合同，需提前一周通知合同另一方。

六、因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議的解決辦法

雙方因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，應(yīng)當(dāng)先協(xié)商解決，再由公司出面調(diào)解;最終可向所屬行政區(qū)人民法院提出訴訟。

七、本合同甲乙丙雙方簽字后生效。本合同一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________常住地址：_______________聯(lián)系電話：_______________

【第3篇】家政公司家政月嫂服務(wù)合同(中介版)

甲方(用戶)：____________________

乙方(家政服務(wù)公司)：_____________

丙方(服務(wù)人員)：_______________

甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的合作原則，協(xié)商簽訂本服務(wù)合同。甲、乙、丙三方必須遵守國(guó)家法律、法規(guī)，遵守北京市的有關(guān)規(guī)定，以確保甲、乙、丙三方的合法權(quán)益不受侵犯。

第一條：家政服務(wù)內(nèi)容

甲方同意丙方為其選派乙方，承擔(dān)甲方的第_____項(xiàng)服務(wù)：_______________

(1)家務(wù)服務(wù);

(2)月嫂;

(3)育兒嫂;

(4)廚嫂;

(5)老人護(hù)理;

(6)醫(yī)院病人護(hù)理;

(7)鐘點(diǎn)工

(8)家庭管家;

(9)其他：_______________ 。

第二條：乙方應(yīng)滿足的條件

甲方要求乙方應(yīng)具備的技能或滿足的條件：_______________

第三條：服務(wù)場(chǎng)所：_______________ 。

第四條：服務(wù)期限：______________________年___月___日起至_______年___月___日止。

第五條：試用期及服務(wù)費(fèi)

1、簽訂合同時(shí)，甲方必須向丙方交納一次性會(huì)員費(fèi)______元，及服務(wù)費(fèi)保證金 元(做為乙方第一個(gè)月服務(wù)傭金)。

2、服務(wù)員上崗試用期為 ________個(gè)工作日，在試用期內(nèi)，乙方達(dá)不到約定技能等要求或符合其他調(diào)換條件的，丙方應(yīng)在甲方提出調(diào)換要求后日內(nèi)予以調(diào)換，調(diào)換后試用期重新計(jì)算;甲方應(yīng)按乙方的實(shí)際試用天數(shù)支付試用期服務(wù)費(fèi)。試用期內(nèi)，甲方可以調(diào)換乙方。合同簽訂后 內(nèi)，甲方可以調(diào)換次服務(wù)人員，超過規(guī)定次數(shù)后，每次調(diào)換時(shí)，丙方向甲方收取手續(xù)費(fèi) 元。

3、乙方工作滿一個(gè)月的最后一天，乙方向丙方領(lǐng)取第一個(gè)月服務(wù)費(fèi)，從第二個(gè)月開始，甲方直接支付服務(wù)費(fèi)給乙方。支付期限：按月向乙方支付，具體時(shí)間為：_______________從________年 ________月 ________日起的每________月 ________日。支付方式：□現(xiàn)金□轉(zhuǎn)賬；乙方指定賬戶：_______________

4、簽約時(shí)一方向另一方支付保證金的，合同終止后，保證金在扣除其因違約所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任金額后，余額應(yīng)如數(shù)退還。

5、其他約定事項(xiàng)：_______________

第六條：三方權(quán)利與義務(wù)

1、甲方應(yīng)在簽訂合同書時(shí)出示有效身份證件、填寫甲方聯(lián)系卡并留存有效身份證件復(fù)印件，如實(shí)說明對(duì)乙方的具體要求，以及與乙方健康安全有關(guān)的家庭情況(如家中是否有傳染病人等)。

2、合同期內(nèi)，甲方如對(duì)乙方提供的服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)類別要求改變，應(yīng)與乙方協(xié)商，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整服務(wù)費(fèi)用。

3、甲方有權(quán)要求乙方重新進(jìn)行體檢，費(fèi)用由甲方承擔(dān)，如體檢不合格則費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。

4、甲方有權(quán)拒絕丙方在其住宅從事與家政服務(wù)無(wú)關(guān)的活動(dòng)，具體要求事項(xiàng)由甲方與乙方約定。

5、甲方有權(quán)以合法方式追究乙方因其服務(wù)員責(zé)任造成損失的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任，但不得采取搜身、扣押錢物、身份證及其他有效證件，以及毆打、威逼等非法方式進(jìn)行處理。

6、甲方應(yīng)尊重乙方的人格及勞動(dòng)，不歧視不虐待乙方，并負(fù)有保護(hù)其在服務(wù)期間人身及財(cái)物安全的責(zé)任和義務(wù)。

7、甲方應(yīng)對(duì)初次上崗的乙方具體說明家政服務(wù)要求和進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，甲方應(yīng)安全妥善保管家中的現(xiàn)金和貴重物品，以免發(fā)生糾紛。

8、甲方應(yīng)向乙方提供與其一般家庭成員基本相同的伙食，為其提供適當(dāng)和安全的居住場(chǎng)所，不得安排乙方與異性成年人同居一室。

9、甲方每月安排乙方休息不得少于_____天，并保證其食宿，甲方若不能保證乙方正常休息，每天應(yīng)給予適當(dāng)?shù)募影嘌a(bǔ)助;甲方遇國(guó)家規(guī)定的'元旦'、'春節(jié)'、'五一'、'十一'等重大節(jié)日時(shí)，要合理安排乙方休息，不能保證休息的要給予日平均服務(wù)費(fèi)用兩倍的加班補(bǔ)助;甲方要保證乙方每天不少于八小時(shí)的睡眠時(shí)間。

10、甲方未經(jīng)丙方的同意，不得擅自將乙方轉(zhuǎn)為第三方服務(wù);不得擅自將其帶往外省市等非約定服務(wù)場(chǎng)所提供服務(wù);不得唆使乙方做違法和違反乙方有關(guān)家政服務(wù)管理規(guī)定的事情。

11、甲方對(duì)乙方在服務(wù)期間和服務(wù)場(chǎng)所的安全負(fù)責(zé)，不得指使其從事危險(xiǎn)工作;由于甲方人為或其設(shè)施、設(shè)備等原因造成乙方發(fā)生意外傷害，甲方應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，并應(yīng)立即通知乙方家人及丙方。如遇乙方突發(fā)急病或其他傷害時(shí)，甲方應(yīng)采取必要的救治措施。

12、乙方在服務(wù)期間應(yīng)尊重甲方的生活習(xí)慣，服從甲方指導(dǎo)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。如因乙方工作失誤給甲方造成損失的，乙方應(yīng)酌情賠償;因甲方原因造成乙方損失的，乙方有權(quán)要求甲方賠償損失。

13、乙方外出應(yīng)請(qǐng)假，不得在外留宿，如遇特殊情況不能按時(shí)返回，應(yīng)提前通知甲方。

14、丙方應(yīng)為甲、乙雙方提供真實(shí)的服務(wù)信息;為三方提供洽談的場(chǎng)所。

15、為了提高乙方在服務(wù)過程中，由于乙方過錯(cuò)造成的甲、乙雙方人身、財(cái)產(chǎn)等方面損失的風(fēng)險(xiǎn)保障，丙方有責(zé)任提議甲方或乙方出資購(gòu)買家政責(zé)任險(xiǎn)。

第七條：服務(wù)合同的簽訂、變更、解除與終止

1、合同內(nèi)容變更時(shí)，甲乙雙方應(yīng)及時(shí)到丙方辦理變更手續(xù)。甲方服務(wù)地址、聯(lián)系電話變更時(shí)應(yīng)及時(shí)通知乙方及丙方。

2、合同期滿，甲乙雙方愿繼續(xù)合作的，應(yīng)在合同期滿之日起7日內(nèi)，到丙方續(xù)簽新一輪的服務(wù)合同;雙方或單方不愿繼續(xù)合作，雙方應(yīng)共同到丙方辦理終止合同手續(xù)。

3、合同期未滿，單方要求解除合同，必須提前15天通知另一方。

4、乙方離開甲方家外出，未按時(shí)返回或發(fā)生意外，甲方應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通知丙方，并在駐地派出所備案;乙方在服務(wù)期間，要求返鄉(xiāng)時(shí)，雙方應(yīng)到丙方解除服務(wù)合同，不辦理手續(xù)的，責(zé)任自負(fù)。

5、甲方及乙方在服務(wù)過程中產(chǎn)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商無(wú)效，可到丙方進(jìn)行調(diào)解;調(diào)解無(wú)效則向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

第八條、其他：_______________

1、本合同未盡事宜雙方另行商議解決，協(xié)商不成的按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、本合同一式三份，三方各執(zhí)一份，自三方簽字或蓋章之日起生效。

3、合同有效期為：_______________自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

合同變更記錄：

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

4、________________________________

5、________________________________

甲方(簽字)：_______________ 身份證號(hào)：_______________

家庭地址：__________ _____ 聯(lián)系電話：_______________

乙方(蓋章)：_______________ 乙方代表：_______________

丙方(簽字)：_______________ 身份證號(hào)：_______________

家庭地址：_______________ 聯(lián)系電話：_______________

時(shí)間：_________________年 ________月______日